Kvinnan åkte ambulans till närmaste akutmottagning. Där kunde lyckligtvis gynekologen konstatera att blödningen avstannat, och man kunde avfärda den tidigare misstanken om en pågående avlossning av moderkakan. Fostret bedömdes ha en normal hjärtfrekvens.
Färden gick sedan vidare till en förlossningsavdelning på ett annat sjukhus i länet. På vägen dit blir hon illamående och får allt starkare magsmärtor. Väl på sjukhuset upptäcktes att fostret saknade hjärtaktivitet. Läkarna utförde ett akut kejsarsnitt, men trots upprepade försök kunde barnets liv inte räddas.
– Vår analys av händelsen har lärt oss en hel del och de åtgärder som vi föreslår för att höja säkerheten berör tre områden: Kommunikation mellan personalgrupper, utbildningsinsatser och uppdatering av rutindokument för ambulanstransporter, säger Bengt Malmqvist, chefsläkare vid Falu lasarett.
Landstinget Dalarna har Lex Maria-anmält fallet.
En gravid kvinna drabbades av en stor vaginal blödning och buksmärtor – bara sex veckor före den beräknade förlossningen.